[English version]

Представьте, что вы (ваш партнер или просто близкий родственник или друг) забеременели или только планируете беременность, и теперь озадачены тем, что вас ждет дальше. Если сфокусироваться на промежутке между (не)решением ее сохранить и необходимостью как-то заботиться об уже родившемся ребенке, то очевидно одно – вас ждут роды. На том или ином этапе Вы узнаете (или уже знаете), что существуют различные условия (госпитальные и домашние, платные или бесплатные, в отдельной палате, в индивидуальном родзале и т.п.), форматы (с партнером, доулой, дежурной бригадой и т.п.) и методики родоразрешения (вертикальные, мягкие, консервативные, оперативные, с анестезией и без). Если вы находитесь в России и проживаете в региональном центре, у вас есть некоторые возможности, впрочем, сильно зависящие от разного рода капиталов, выбора перечисленных выше опций и участия в своеобразном «рынке родовспоможения» (Темкина 2016).

Предположим, вы живете в некотором удалении от регионального центра – ваши возможности выбора значительно сокращаются. В вашем районе скорее всего есть только один родильный дом (а чаще – родильное отделение) и если у вас нет особых показаний по здоровью, определенных экономических или социальных ресурсов, то рожать вам придется в нем. А теперь допустим, что именно в вашем районе родильного отделения нет вовсе или вы живете в деревне и добираться до него вам не меньше 40 километров, а собственного автомобиля у вас нет. В случае срочных (т.е. состоявшихся в срок) родов с большой долей вероятности вы просто проведете несколько дополнительных дней в больнице, ну а в случае экстренных – поедете на карете скорой помощи «в родах» и там уж как повезет (в том числе сама карета).

ambulance_LO2

В данном тексте описанные выше гипотетические ситуации иллюстрируют только одно: система «родоснабжения» неоднородно распределена по территории страны, а внутри каждого региона она также имеет более и менее развитые фрагменты. Такой системный взгляд позволяет рассматривать родовспоможение как одну из многих инфраструктур, обеспечивающих осуществление той или иной организованной деятельности (Star 1999: 380). С одной стороны, пользование этой инфраструктурой кажется нечастым и ограниченным – по статистике, каждая женщина в России в среднем обращается к ней 1,777 раза [без учета региональной специфики и демографических характеристик, по данным Росстата на 2015 год], с другой – обнаружение «поломки» в этой инфраструктуре, как символически, так и физически будет стоить совсем других издержек, чем, например, сантехническая проблема при поломке крана.

Если, несмотря на все возможные возражения (например, почему роды можно рассматривать как организованную практику), подойти к анализу родовспоможения как инфраструктуры, можно обнаружить ее неочевидные свойства. Согласно определению Сьюзан Ли Стар, инфраструктура остается таковой до тех пор, пока она прозрачна для своего использования (Ibid): она обнаруживает себя только в момент поломки, когда ее работа перестает быть незаметной для осуществления другой (организованной) деятельности. В этом понимании родовспоможение в России – это зачастую «сломанная» инфраструктура: обращение к ней или предполагает продолжительный и осознанный процесс выбора, или осуществляется не без социальных, символических или транспортных препятствий. Более того, последние реформы в области ее регулирования и управления зачастую приводят к еще более сильной фрагментации по степени качества и развития услуг родовспоможения и к увеличению неравенства доступа к ним.

perinat_centr

Система родовспоможения в России – а именно, учреждения здравоохранения, оказывающие акушерскую помощь женщинам и неонатологическую – новорожденным детям, значительно трансформируется и видоизменяется на протяжении вот уже нескольких десятилетий. С середины 80-х годов «служба охраны материнства и детства», как разветвленная сеть акушерских стационаров, охватывавших за счет ФАПов (фельдешерско-акушерских пунктов) и родильных отделений районных больниц даже удаленные территории, стала перестраиваться. Основной задачей реформы в этой сфере было улучшение показателей материнской и младенческой смертности, а также доступа к технологической медицинской помощи. Для этого, начиная с 2006-го года возобновилось строительство региональных и федеральных перинатальных центров – то есть технически наиболее развитых и крупных медицинских учреждений, оказывающих помощь женщинам и детям.

Кроме того, начиная с 2009-го года (но более ощутимо – с 2012-го) внутри каждого региона родовспоможение было организовано как трехуровневая система: к первому уровню стали относится самые маленькие родильные отделения (обеспечивающие до 500 родов в год), ко второму – более крупные, а к третьему – независимые родильные дома и перинатальные центры, как правило, расположенные в региональных центрах. Координация между этими уровнями регламентируется так называемой маршрутизацией – то есть определенным порядком, по которому в зависимости от степени риска, определенного в процессе «мониторинга беременности», женщина на роды направляется в соответствующее (по техническому оснащению, квалификации врачей и условиям пребывания) медицинское учреждение.

Такая мера действительно в течение нескольких лет улучшила показатели младенческой и материнской смертности. Кроме того, обнаружилось, что неблагополучные исходы беременности и родов по статистике случаются чаще в наименее оснащенных и наиболее удаленных учреждениях первого уровня. В связи с этим одним из следующих шагов в процессе управления службой родовспоможения внутри каждого региона было перераспределение нагрузки между уровнями. На практике это означает, что стало открываться больше перинатальных центров, а «коечная мощность» каждого из них еще больше увеличиваться. Однако происходить это стало во многом за счет сокращения услуг и сотрудников (а зачастую – и самих родильных отделений) учреждений первого уровня.

rodzal

Например, в процессе подобной «оптимизации» в акушерском отделении первого уровня могут отменить круглосуточное дежурство врача-неонатолога (а значит на ночные роды он будет приезжать из дома в нерабочее время), сократить пост детских медсестер (и тогда их работу будут вынуждены выполнять акушерки), уменьшить список медикаментов и технических устройств, рассчитанных на помощь в случае экстренных родов. При этом уменьшение числа родов в конкретном отделении приводит к тому, что экономически оно становится «нерентабельным» или сильно «убыточным» для районной больницы – как следствие, возрастает вероятность его закрытия. Таким образом, одним из непредвиденных последствий введения маршрутизации беременных стало уменьшение числа тех родильных отделений, которые находятся в наибольшем удалении от региональных центров.

Теперь вернемся к гипотетическим ситуациям родов, описанных в начале текста. Как правило, женщины с беременностью проходившей без осложнений и без других показаний по здоровью (а также их партнеры, родители, друзья, а порой и сами акушерки) не знают к какому уровню относится то или иное родильное отделение. Они вероятно не часто смотрят статистику Минздрава и не так осведомлены о коечной мощности конкретного учреждения. Для них будет важно вовремя собрать необходимые вещи и просто добраться до ближайшего из них с (предполагаемым) наступлением начала родов. Но если кто-то из них проживает в некотором удалении от регионального/районного центра, то использование родовспоможения как инфраструктуры уже не будет незаметным и «прозрачным».

Предположим, беременная женщина живет в небольшом городе, расположенном в 150-250 км. от регионального центра. Допустим, в ее городе работает и даже находится в пешей доступности родильное отделение первого уровня. Однако в процессе беременности обнаруживается, что есть ряд осложнений (например, «внутренние пороки развития плода»), в силу которых на роды ее «маршрутизируют» в региональный центр. Или просто именно это конкретное отделение оказалось «оптимизированным» и закрылось. В реальности это означает, что за неделю или несколько дней до предварительной даты родов женщине необходимо самой добраться до регионального центра и лечь на госпитализацию в роддом третьего уровня. С одной стороны, техническое оснащение, квалификация врачей и другие условия этого учреждения обеспечивают большую безопасность ее родоразрешения. С другой – его расположение не учитывает те социальные и транспортные затруднения, которые возникнут на пути у женщины: как ей на последних сроках беременности добраться до перинатального центра (если в семье, например, нет собственного автомобиля)? Как ей вернуться домой (уже с новорожденным ребенком)? А если у нее на момент родов уже есть малолетние дети? А если, наконец, сами роды наступят задолго до предварительной даты? А если выпал снег, и дорога значительно увеличится по времени?

Ответы на эти вопросы не учитываются в реформировании системы родовспоможения и не заложены в существующую модель маршрутизации. Практические изменения этой системы упрощают ее управление, но усложняют использование, как пациентами, так и самими медицинскими профессионалами. Иначе говоря, взгляд на родовспоможение как на инфраструктуру аналитически позволяет обнаружить те проблемы в ее функционировании, которые неуловимы для статистики. Та же самая система не является инфраструктурой для тех, кто ее проектирует или обслуживает (Star 1999: 380) – она должна быть незаметной для своего потребителя. Однако последние изменения в регулировании и распределении ресурсов в родовспоможении происходят не всегда для упрощения ее использования женщинами и их близких, а для оптимизации ее работы по экономическим и статистическим обоснованиям .

Ссылки:

Star S.L. (1999) The Ethnography of Infrastructure. American Behavioural Scientist, 43: 377-391.

Темкина А. (2016) Оплачиваемая забота и безопасность: что продается и покупается в родильных домах? Социология власти 28(1): 76-106.

Advertisements